정회원 준회원			회 원 카 드						입회일자 20 . . .
성 명	한글			한자				영문
주 소								주민 등록	-
본 적						전화			휴대폰
학 력	대학교 대학 과 졸업								졸업년도			년 월 한국정신치료학회
대 학 원	석 사		대학교 석사학위 취득 ( 년)						자격				발행년도			발행처
	박 사		대학교 박사학위 취득 ( 년)
경 력
기 간		직 장 명			직 위		직 장 주 소 (우편번호)								전화번호
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정 신 치 료 관 계
수 련 관 계	기 관	기 간	수 련 책 임 자	수 련 종 류 한국정신치료학회
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특 별 수 련 관 계	기 관	기 간	수 련 책 임 자	수 련 종 류
		～ ( 회)		자기치료‧사례지도(개인,집단)
		～ ( 회)		자기치료‧사례지도(개인,집단)
		～ ( 회)		자기치료‧사례지도(개인,집단)
지 도 활 동	기 관	기 간	지 도 대 상	지 도 종 류
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연 구 활 동